Anticonceptie intake

Anticonceptie Intake

Intakelijst voorafgaand aan het inplannen van een afspraak voor plaatsen spiraal of implanon

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Volgende stappen: een e-mail add-on synchroniseren

Om het meeste uit je formulier te halen, raden we je aan dit formulier te synchroniseren met een e-mail add-on. Ga voor meer informatie over je e-mail add-on opties naar de volgende pagina (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Belangrijk: verwijder deze tip voordat je het formulier publiceert.

Je naam(Vereist)
Je adres
Je e-mailadres(Vereist)
Bestaat de mogelijkheid dat je op dit moment zwanger bent?(Vereist)
Heb je onbeschermd gemeenschap gehad de afgelopen tijd, dan raden we je aan voor plaatsing een zwangerschapstest te doen
Heb je een keizersnede gehad?(Vereist)
Zou je een seksueel overdraagbare aandoening kunnen hebben?(Vereist)
Heb je wisselende contacten gehad, dan kun je een SOAtest overwegen
Heb je last van onverklaarbaar vaginaal bloedverlies of buikpijn?(Vereist)
Zo ja, beschrijf je klachten in het opmerkingen veld onderaan dit formulier
Rook je?(Vereist)
Heb je een koperallergie of meervoudig bekende metaalallergie?(Vereist)
Gebruik je op dit moment medicijnen?(Vereist)
Als je medicatie gebruikt, graag beschrijven in het opmerkingen veld onderaan dit formulier
Geef je op dit moment borstvoeding?(Vereist)
Heb je in het verleden complicaties gehad met anticonceptie?(Vereist)
Zo ja, beschrijf deze complicaties in het opmerkingen veld onderaan het formulier
Vink aan welke van toepassing is (geweest) op jou
Heb je zelf al een duidelijke voorkeur voor een bepaalde vorm van anticonceptie?(Vereist)